中国专家意见：硬化剂治疗下肢静脉曲张
中华医学会外科学分会血管外科学组多次组织血管外科专家就其治疗的适应证、剂量、注射方法等问题进行讨论，最终形成《硬化剂治疗下肢静脉曲张（中国）专家指导意见（2016）》。
1概述
治疗目标
治疗的目标是将曲张的静脉转化为纤维条索、消除静脉曲张、改善病理性血流动力状态、缓解静脉高压，同时达到美容的效果。
（1）下肢浅静脉曲张（管径≤8mm）；（2）属支和交通支静脉曲张；（3）网状静脉曲张和毛细血管扩张（蜘蛛形静脉曲张）；（4）会阴部静脉曲张；（5）腿部溃疡周围静脉曲张；（6）静脉畸形（低流量/速）；（7）穿通支静脉功能不全（在超声引导下）；（8）静脉曲张治疗后的残留、新发或复发。
（1）已知对硬化剂过敏者；（2）急性深静脉血栓形成和/或肺动脉栓塞；（3）全身感染或拟硬化治疗的区域局部感染；（4）长期制动和限制卧床；（5）已知右向左分流的先天性心血管发育畸形，如症状性卵圆孔未闭。
（需对患者进行个体获益-风险评估）：
（1）妊娠；（2）哺乳（中断哺乳2~3天）；（3）严重外周动脉闭塞性疾病；（4）全身情况较差；（5）严重过敏体质；（6）血栓栓塞风险较高（如血栓栓塞病史、有严重血栓形成倾向、高凝状态和癌症）；（7）急性浅静脉血栓；（8）既往硬化剂治疗后发生了神经系统疾病，包括偏头痛。
2治疗前准备
硬化剂治疗总体并发症的发生率低，严重并发症极为罕见。术前应当充分告知治疗相关的利弊、治疗步骤、可能出现的并发症（包括严重及常见的并发症）、治疗成功率和复发率、治疗次数和疗程、治疗后管理及定期随访计划等。
1．常见并发症：
（1）毛细血管扩张；（2）色素沉着；（3）注射部位疼痛；（4）血栓性浅静脉炎；（5）刺痒；（6）咳嗽。
2．少见而有自限性的并发症：
（1）皮肤坏死；（2）神经损伤（隐神经、腓神经）；（3）短暂性视觉障碍。
3．罕见的严重并发症：
（1）严重的过敏反应如过敏性休克；（2）深静脉血栓形成；（3）肺栓塞；（4）动脉栓塞，如下肢动脉栓塞、房缺状态下出现的脑动脉栓塞等。
包括病史采集、临床检查、影像学检查（超声或静脉造影）。病史采集应注意询问静脉曲张手术或硬化治疗史，采集的临床资料应进行CEAP分级。
影像学检查包括观察深、浅静脉及穿通支静脉的通畅性、直径、反流程度及部位，排除主干静脉阻塞疾病如髂静脉受压、血栓形成后综合征，制订合理的治疗方案。
对怀疑卵圆孔未闭等先天性心血管发育畸形导致的右向左分流的患者，应行心脏超声检查。
包括平稳顺滑的一次性注射器；小口径的套管针或输液针（注射泡沫硬化剂推荐18~25G；液体硬化剂推荐27~33 G）；三通阀；用于局部压迫的棉垫、纱布、胶带、弹力袜或弹力绷带；合适浓度的硬化剂；注射泡沫硬化剂时的超声检查设备；介入导管法时的导管导丝；药物、设备及气管插管等。
3硬化疗法的管理
目前常用的硬化剂包括化学性硬化剂、渗透性硬化剂和清洁剂类硬化剂；清洁剂类硬化剂具有固定的亲水和亲油基团，在溶液的表面能定向排列、使液体表面张力显著下降，同时具有良好的起泡性能，是目前最常使用的种类，如聚多卡醇、十四烷基硫酸钠等。
临床上可供使用的液体硬化剂有聚多卡醇、十四烷基硫酸钠、乙醇胺油酸酯、鱼甘油酸钠、高渗盐水和高渗葡萄糖液等。其中聚多卡醇又名聚桂醇400、乙氧硬化醇，是目前最广泛使用的硬化剂，可作为液体或泡沫硬化剂两种用途，作为液体硬化剂行硬化治疗时每次注射的硬化剂浓度和用量见表1。
在液体硬化剂治疗时应注意：（1）患者平卧位，穿刺入静脉后，回抽见血、确认穿刺针位于血管内。（2）硬化剂注射宜缓慢，尽可能分段注射，注射时出现剧烈疼痛提示可能注射到血管外。（3）注射完毕拔除套管针，立即沿注射的静脉行程局部压迫5~10分钟，之后用弹力袜或弹力绷带维持压迫，时间根据曲张静脉的直径和部位而不同，通常3~7天。（4）完成一次硬化疗程后，留观并行走20~30分钟，以观察过敏反应和预防深静脉血栓形成。
临床上可供使用的泡沫硬化剂有聚多卡醇、十四烷基硫酸钠等。
泡沫硬化治疗的特点在于利用微泡沫的表面张力产生"驱血效应" ，保证药物的局部浓度及与血管壁的接触面积，提高治疗效果，有效减少硬化剂的用量，减轻不良反应。
1．泡沫制备方法：
建议采用Tessari法或Tessari/DSS法制作泡沫硬化剂。（1）Tessari法：也称为涡流技术。使用两个一次性塑料注射器产生泡沫。一个注射器内盛有液体硬化剂溶液，另一个注射器内盛有空气。两个注射器的端口与一个三通阀连接呈90°，快速来回推送两个注射器的内容物20次，在完成前10次推注后将通道口尽可能关小，通过由此形成的湍流产生泡沫。（2）Tessari/DSS法：即Tessari/双注射器套装技术。以Tessari基本方法为基础，使用两个不含乳胶的10 ml一次性塑料注射器产生泡沫，其中一个注射器带有橡胶活塞。一个注射器内盛有1份液体硬化剂溶液，另一个注射器内盛有空气，两个注射器的端口与一个二通接头连接呈180°。快速来回推送两个注射器的内含物5次，再重复推送动作7次（无附加压力）。
2．泡沫制备原则：
建议采用空气作为制作泡沫硬化剂的气体成分，也可使用二氧化碳和氧气的混合物。制作泡沫硬化剂的液体硬化剂和气体的推荐比例为1∶4（1份液体加4份气体）。网状和蜘蛛形静脉曲张建议使用液体硬化剂。
3．泡沫硬化剂的剂量与浓度：
常规情况下，推荐每条下肢每次注射的最大泡沫用量为10ml。如果要注射更大泡沫用量，需根据个人的风险效益进行评估，但不能超过20ml。在治疗较粗大的曲张静脉时，泡沫硬化剂应尽可能粘稠。如果范围广泛，建议分期治疗。建议每次静脉穿刺的聚多卡醇泡沫用量和浓度选择见表2。
4．注射方法：
原则是从近端向远端、从直径较大的静脉（如大隐静脉）、再到直径较小的静脉（如蜘蛛网状静脉）。处理大腿段的大隐静脉时，使用1%~3%的聚多卡醇，制成泡沫后，分2~3个部位注射，注射需在超声监控下进行，如果观察到泡沫外渗需停止注射。处理浅表曲张静脉时，以超声探头或手按摩的方式，使泡沫硬化剂向附近的曲张静脉弥散。每次注射之后，需行足背屈运动来清除进入深静脉的泡沫。
4治疗后管理
临床需要观察的主要不良反应如下：
（1）过敏反应：任何硬化剂均可引起，通常在注射后30分钟内发生，表现为皮疹、瘙痒，严重者发生过敏性休克。处理的关键是尽早发现。
（2）深静脉血栓形成和肺栓塞：目前已有报告，过量的泡沫、口服避孕药等会增加深静脉血栓形成的发生率。有血栓形成倾向、有深静脉血栓、肺栓塞史及有家族史的患者必须予以高度重视，为减少此类患者深静脉血栓的发生，应采取如下预防措施：术前口服抗凝剂或注射低分子肝素；术中高浓度的硬化剂小剂量多次注射；术中患者反复足部背屈；术后常规穿弹力袜等。
（3）神经并发症：包括短暂性视觉障碍、短暂性脑缺血发作或脑卒中等症状，多见于泡沫硬化剂。短暂性视觉障碍一般表现为闪光幻视、视力模糊乃至一过性黑矇，持续不超过2小时。
（4）血栓性浅静脉炎：表现为沿受累静脉分布的皮肤发红、疼痛、灼热的条索状物，常发生于治疗后数周内。可使用非甾体抗炎药和压迫疗法处理，无需抗生素治疗。如浅静脉内有大量血栓，在治疗后1~2周内，可在超声引导下使用粗针引流受累静脉，压迫和挤出血栓，可迅速去除局部硬结。预防性使用低分子肝素、合适剂量和浓度的硬化剂、治疗后加压包扎、医用弹力袜和及时活动有助于预防。
（5）色素沉着：主要原因是炎症诱导的黑色素生成、红细胞外溢、血栓机化及继发的含铁血黄素沉积。微血栓是重要影响因素，早期通过清除微血栓可减轻色素沉着的发生。微血栓形成和大多数色素沉着通常于6~12个月内自行消失，个别情况下会持续更长时间,需要事先告知患者。
（6）新生的毛细血管丛：新生的毛细血管丛定义为毛细血管扩张和静脉曲张治疗后新出现的色泽鲜红的毛细血管扩张，是硬化治疗和外科治疗后，一种影响美观的不良反应。一般新生的毛细血管丛在治疗后3~6周出现，多在3~12月后自行缓解，仅20%的患者永久性存在，治疗较为棘手。
（7）皮肤坏死：主要与硬化剂类型及浓度、硬化剂溢出血管外、动脉内注射以及硬化剂经动静脉瘘扩散等因素有关。
（8）其他并发症：一些患者在治疗后可出现胸闷或咳嗽，可能是泡沫在肺部的刺激引起，建议在治疗后平卧一段时间。
硬化治疗后，在注射部位局部压迫5~10分钟，再用弹力绷带自远端向近端包扎下肢。弹力绷带持续包扎3~7天后改为白天穿弹力袜至少1个月，以避免或减少残留血栓、血栓性静脉炎和皮肤色素沉着的发生。治疗后的1个月内避免过重负荷，避免长途旅行。
第一次随访应在术后2周内，这是处理不良反应的最佳时间；术后第1年，分别在1、3、6和12个月进行随访；以后每年至少随访一次。
5硬化剂治疗的疗效评估
对蜘蛛形毛细血管扩张和网状静脉曲张仅需要进行临床表现方面的评估即可；对C2及以上的静脉曲张需要临床效果和超声检查两个方面的评估，临床效果评估是对静脉曲张临床症状或体征的改善评估，如静脉溃疡、水肿、出血和炎症等。如有专科医生，可采用静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）和患者自己填报的结果得分进行评估。
对于大隐、小隐、属支静脉、复发性静脉曲张和静脉畸形，评价硬化疗法的效果可辅以彩色多普勒超声检查。评定标准见表3。
以上内容来源：中华医学会外科学分会血管外科学组.硬化剂治疗下肢静脉曲张（中国）专家指导意见（2016）[J].中华血管外科杂志,2016,1(3): 149-153.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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